作者：陳欣月 北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

一、膽囊炎的類型及病因探究

1、急性膽囊炎：急性膽囊炎有急性結(jié)石性膽囊炎和急性非結(jié)石性膽囊炎兩種，結(jié)石性膽囊炎主要是由結(jié)石阻塞膽囊管導(dǎo)致膽汁滯留引起一些系列炎癥反應(yīng)，其中90%~95%的病人為急性結(jié)石性膽囊炎。非結(jié)石性膽囊炎病理變化較為復(fù)雜其病因目前仍不清楚，通常在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腹部非膽管手術(shù)、全身性感染、膿毒血癥等危重病人中發(fā)生，也認(rèn)為是較長時(shí)間全胃腸外營養(yǎng)療法、胰液反流、艾滋病的并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者的健康和生命。 另外，10%~20%的急性膽囊炎患者伴有輕度黃疸。

急性膽囊炎在中醫(yī)方面屬于里熱實(shí)證，其病位主在肝膽。 根據(jù)臨床表現(xiàn)急性非結(jié)石性膽囊炎屬于“脅痛”“黃疸”“腹脹”“結(jié)胸”的中醫(yī)理論范疇，主要病因是由于肝膽失疏泄之能、體內(nèi)氣血運(yùn)行受阻、氣機(jī)郁阻致使肝膽蘊(yùn)熱而發(fā)病；急性結(jié)石性膽囊炎屬于“膽脹”“黃疸”“脅痛”的中醫(yī)理論范疇，主要病因?yàn)楦文懟楸砝铮頌楦螝庥艚Y(jié)則致使內(nèi)生濕熱，從而使膽功能及氣機(jī)失調(diào)形成結(jié)石而發(fā)病。 急性膽囊炎若不采取及時(shí)有效治療則會(huì)導(dǎo)致肝膽膿毒癥的發(fā)生。

2、慢性膽囊炎：慢性膽囊炎，其起病隱匿，病程周期長，病情反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的正常生活。 慢性膽囊炎多由于病人膽管系統(tǒng)的機(jī)械性或功能性失調(diào)導(dǎo)致膽囊排空障礙，膽汁淤積，細(xì)菌感染引起，呈慢性起病，也可由急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作、失治所致，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)，其中超過 80%患者合并膽囊結(jié)石，約 25%的慢性膽囊炎患者存在細(xì)菌感染。該病如不及時(shí)給予有效的治療，會(huì)使正常的膽囊結(jié)構(gòu)被破壞，在結(jié)石與炎癥的反復(fù)刺激下，黏膜下和漿膜下纖維組織增生及單核細(xì)胞浸潤，使得膽囊與其他組織產(chǎn)生粘連，囊壁變厚逐漸失去彈性，最后喪失功能，并且還有可能誘發(fā)一系列疾病，威脅患者的身心健康。

中醫(yī)對(duì)慢性膽囊炎的預(yù)防和治療研究頗為悠久 ，慢性膽囊炎在中醫(yī)中 屬于“脅痛”的范疇，其主要的病位在于肝膽且與脾胃有著密切的聯(lián)系。對(duì)于慢性膽囊炎在中醫(yī)臨床上有本虛標(biāo)實(shí)和虛實(shí)夾雜之證，所謂虛多指氣虛，主要病位在脾胃，多是由于飲食不調(diào)， 食用油膩生冷之品或暴飲暴食傷及脾胃致使脾胃虛弱、運(yùn)化無力而致；所謂實(shí)即肝膽之實(shí)多因情志郁結(jié)致使氣滯血瘀、 內(nèi)有濕濁而致。

二、膽囊炎的治療現(xiàn)狀

急慢性膽囊炎患者大多伴隨結(jié)石，現(xiàn)在治療該類疾病主要方法為手術(shù)治療，單純的手術(shù)治療雖短時(shí)間內(nèi)達(dá)到治療疾病的目的但復(fù)發(fā)率較高，易造成病理性損傷。 中醫(yī)為整體治療理念，在治病同時(shí)，注重調(diào)理，可輔助西醫(yī)術(shù)后用藥。 因此中西醫(yī)結(jié)合治療疾病依舊是一個(gè)研究熱點(diǎn)。

1、急性膽囊炎：西醫(yī)方面，急性膽囊炎患者確診后首先進(jìn)行補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡、使用抗生素和止痛藥，如果病人病情嚴(yán)重適當(dāng)給予呼吸和循環(huán)支持，之后再根據(jù)患者病情的實(shí)際狀況以《東京指南（2018）》（TG18）為標(biāo)準(zhǔn)采取更加細(xì)化的治療方案。目前，首選的治療措施為膽囊切除術(shù)， 其手術(shù)優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)后患者的恢復(fù)時(shí)間仍較長，并伴隨有疼痛感，且術(shù)后會(huì)有復(fù)發(fā)的可能性。中醫(yī)認(rèn)為膽囊炎的治療應(yīng)該遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，中藥治療急性膽囊炎有龍膽瀉肝湯、大柴胡湯、大承氣湯、金陵四逆散等，其中經(jīng)方多以大柴胡湯為主方根據(jù)辨證進(jìn)行加減治療，特別是對(duì)肝膽濕熱型的老年急性膽囊炎患者效果顯著。 中醫(yī)在針灸治療急性膽囊炎方面經(jīng)驗(yàn)豐富，腓后點(diǎn)通常為治療急性膽囊炎的經(jīng)驗(yàn)用穴， 并且療效甚佳，對(duì)于急性膽囊炎的疼痛癥狀通常采用針刺陽陵泉穴能夠有明顯的改善。

手術(shù)治療后大多患者術(shù)后日常不便利，需要一定時(shí)間來恢復(fù)肝膽功能，采用中醫(yī)藥輔助術(shù)后治療具有較大的研究潛力。 夏成根對(duì) 47 例膽腹郁熱證型急性膽囊炎進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后服用大柴胡湯加減方，大柴胡湯加減方具有保肝、護(hù)肝作用，結(jié)果顯示術(shù)后配合中藥湯劑能夠明顯降低術(shù)后患者的疼痛感，加快胃腸道功能的恢復(fù)。 曾垂林對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療前后的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBiL）和白細(xì)胞水平進(jìn)行檢測(cè)，術(shù)后增加中藥湯劑組的明顯要低于術(shù)后加常規(guī)西醫(yī)治療；姚樂等和趙文龍同樣運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療急性結(jié)石性膽囊炎患者，能夠有效改善患者血凝狀態(tài)，通過這些研究進(jìn)一步表明腹腔鏡手術(shù)結(jié)合中藥方劑不僅可以加快術(shù)后恢復(fù)， 而且對(duì)肝功能的恢復(fù)有明顯療效。 中西醫(yī)結(jié)合治療目前在臨床已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，對(duì)于術(shù)后辨證運(yùn)用中藥湯劑加快患者病情恢復(fù)和減輕患者的痛苦，已經(jīng)在臨床積累了一定的經(jīng)驗(yàn)并取得了顯著的效果，對(duì)于急性膽囊炎中醫(yī)中藥無法在第一時(shí)間減輕患者的痛苦，但在術(shù)

后恢復(fù)所發(fā)揮的作用不可忽視，中西醫(yī)結(jié)合治療急性膽囊炎值得進(jìn)一步推廣并成為最主要的治療方案。

2、慢性膽囊炎：西醫(yī)方面，慢性膽囊炎目前有兩種治療方法：藥物保守治療和外科手術(shù)治療。 在患者創(chuàng)傷面積大時(shí)采取手術(shù)治療，如果沒有必要，臨床多建議進(jìn)行保守藥物治療， 主要使用三代頭孢中頭孢哌酮/舒巴坦，同時(shí)應(yīng)用甲硝唑覆蓋厭氧菌經(jīng)驗(yàn)性治療，留取膽汁針對(duì)性應(yīng)用抗生素治療。 手術(shù)方面首選腹腔鏡膽囊切除，但對(duì)于“切膽”還是“保膽”目前仍然存在爭(zhēng)議。 近年來，研究發(fā)現(xiàn)慢性膽囊炎患者膽汁及結(jié)石中存在膽管幽門螺桿菌（Hp），對(duì)于 Hp 的致病機(jī)制并未有研究明確說明，但可作為一個(gè)研究思路進(jìn)行深入探究。對(duì)于結(jié)石性慢性膽囊炎有人提出采用藥物溶石、排石，該方法在治療后期存在復(fù)發(fā)率并且理論依據(jù)不夠充分，尚存在爭(zhēng)議。

中醫(yī)方面， 中藥為治療慢性膽囊炎最主要的手段。 康文婷等結(jié)合長期的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療慢性膽囊炎首先要辨證論治，根據(jù)病機(jī)可分為肝膽氣滯證、肝膽濕熱證、氣滯血瘀證、肝郁脾虛證、膽熱脾寒

證；在治療時(shí)，慢性膽囊炎病程較長容易損傷正氣且長期藥物治療會(huì)對(duì)脾胃造成一定損傷，所以應(yīng)該要兼顧補(bǔ)正、調(diào)理脾胃。 故在中醫(yī)方面常用的治療原則為疏肝利膽、清熱利濕、疏肝健脾、柔肝養(yǎng)陰。

在中藥湯劑方面，治療慢性膽囊炎的方劑頗多，主要有大柴胡湯、利膽湯、小柴胡湯、柴胡疏肝散、一貫煎、半夏瀉心湯、土木香合劑、柴金化瘀湯，這些方劑經(jīng)臨床研究證明其治療效果均優(yōu)于西藥。在中

成藥方面主要用來治療慢性膽囊炎的為膽寧片，也是目前唯一一類進(jìn)行過大規(guī)模臨床研究且療效良好的藥。臨床上，慢性膽囊炎采用西藥治療雖可取得一定的療效，但是由于長期服用藥物患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的副作用，進(jìn)而影響治療效果。 中藥湯劑方面目前缺少大規(guī)模的多中心臨床研究且沒有長期隨訪病例，對(duì)于慢性膽囊炎合并膽結(jié)石西醫(yī)主要采用手術(shù)、藥物排石和抗感染等進(jìn)行治療，但患者依舊存在其他的膽囊外的病理損傷，使得疾病無法根治且復(fù)發(fā)率高。 研究表明，臨床上在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中藥進(jìn)行輔助治療取得了顯著的效果且復(fù)發(fā)率明顯降低。 在臨床中，復(fù)方膽通片與消炎利膽片聯(lián)合治療慢性膽囊炎的方法會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，且復(fù)發(fā)率較高，若在治療中引入柴芩疏利湯能夠提高療效和安全性，臨床價(jià)值突出，成為治療慢性膽囊炎的最佳方式。