作者：李冬華 北京航天總醫院
外傷性硬膜下積液(traumatic subdural hydroma)由Mayo于1894年首先報道，是指頭外傷時蛛網膜撕破，腦脊液在硬膜下腔積聚。一般將硬膜下積液分為急性與慢性兩型。急性型常發生在傷后 72小時內,無包膜形成:慢性型多在傷后數月形成，有包膜包裹。外傷性硬膜下積液約占顱腦外傷的0.5%~10%，占外傷性顱內血腫的10%。(一)發病機制
外傷性硬膜下積液的發病機理至今尚未完全清楚，有以下幾種學說。
1.蛛網膜破裂學說
頭外傷時外側裂、視交叉區與蝶骨嵴緊密粘連的蛛網膜撕裂，導致腦脊液流出積聚在硬膜下腔，這可以解釋硬膜下積液好發于顳額部的原因。
2.蛛網膜活瓣形成學說
顱腦損傷造成腦表面的蛛網膜損傷，形成單向活瓣，使腦脊液經蛛網膜損傷的單向活瓣流向硬膜下腔積液逐漸增多。
3.血腦屏障破壞學說
顱腦損傷后血腦屏障受到破壞，毛細血管通透性增加，血漿成分滲出，積聚在硬膜下腔，因積液蛋白含量高，滲透壓也升高，使周圍腦組織、蛛網膜下腔的水分滲入到積液內，積液逐漸增多。
4.腦萎縮學說
正常情況下，硬膜下腔為一潛在的腔隙，腦萎縮發生后，硬膜下腔增大。顱腦損傷時蛛網膜破裂使腦脊液積聚在硬膜下腔內，這可解釋為什么外傷性硬膜下積液易發生在老年人的雙側額部,
(二)臨床表現與分型
1.年齡
可發生于任何年齡，但以老年人最多見。
2.部位
好發生在幕上大腦半球表面的額頂顳部，約50%的患者為雙側，顱后極少見。3.發生時間
絕大多數發生在傷后 72 小時或1周之內。
4.癥狀、體征
由于常無腦損傷或腦損傷輕微，所以主要表現為顱內壓升高、精神障礙與腦受壓的局限性體征，意識障礙少見。
5.分型
根據臨床表現及動態CT觀察結果，將外傷性硬膜下積液分為:①進展型:CT動態觀察積液逐漸增多，且腦受壓或相應的臨床癥狀。②穩定型:CT動態觀察積液無增多或減少，腦受壓或相應的臨床癥狀無明顯變化者。③消退型:CT動態觀察積液逐漸減少，臨床癥狀好轉。演變型:硬膜下積液演變為硬膜下血腫。
(三)輔助檢查
1.CT 掃描
表現為新月形低密度影，CT值7Hu左右，近于腦脊液密度，有輕中度占位效應。但硬膜下積液發展為硬膜下血腫時，其CT值可升高。
2.MRI
無論急性或慢性硬膜下積液，在 MRI上均呈新月形長T與長T,信號，信號強度接近于腦脊液。
(四)診斷
1.診斷
根據輕度頭外傷后繼而出現的顱內壓增高、腦受壓征象及腦CT掃描或MRI的特征性表現，一般不難做出定位、定性診斷。
2.診斷標準
外傷性硬膜下積液的診斷標準包括:①積液出現在傷后10天之內。②硬膜下腔有與腦脊液類似的均勻的低密度區。③病變區 CT 值小于 20Hu。④沒有硬膜的強化。
(五)治療與預后
進展型，需手術引流或分流治療;穩定型，腦受壓或相應的臨床癥狀明顯者應手術治療，否則非手術治療;消退型，無須手術治療:演變型，手術鉆孔引流。
本病預后一般良好。合并腦實質損傷者，死亡率可達12%~25%。
九、外傷性硬膜下積液演變為慢性硬膜下血腫
自從1979年Yamada首先報道3例硬膜下積液轉變為慢性硬膜下血腫(evolution oftraumatie subduralhydroma into chronic subdural hematoma)以來，隨著 CT 掃描在頭外傷診斷中的廣泛應用，硬膜下積液演變為慢性硬膜下血腫的報道逐漸增多。
外傷性硬膜下積液演變為慢性硬膜下血腫概率一般在11.6%~58%，平均16.7%。
(一)發病機制
外傷性硬膜下積液演變為慢性硬膜下血腫的機理單靠一種理論不能完全解釋,目前有以下幾種觀點①硬膜下積液是慢性硬膜下血腫來源，這是因為硬膜下長期積液形成包膜并且積液逐漸增多，導致橋靜脈斷裂或包膜壁出血，并且積液中纖維蛋白溶解亢進，出現凝血功能障礙，使出血不止而形成慢性血腫，這也可以解釋為什么外傷性硬膜下積液演變為慢性硬膜下血腫常發生在積液1個月以后(包膜形成后)②)慢性硬膜下血腫由急性硬膜下出血轉變而來，其理由是僅根據 CT上的低密度不能完全排除急性硬膜下出血而診斷為硬膜下積液，從而誤認為慢性硬膜下血腫是由硬膜下積液演變而來，但這不能解釋發生外傷性硬膜下積液與急性硬膜下血腫變為低密度區時間上的差異，因為硬膜下積液常發生在傷后1周之內，而急性硬膜下血腫變為低密度灶慢性血腫往往需要2周以上。③硬膜下積液發生性狀改變，其蛋白質含量高或混有血液成分，易導致外傷性硬膜下積液演變為慢性硬膜下血腫。④再次頭外傷導致積液內出血，發展為慢性硬膜下血腫。
(二)臨床表現
外傷性硬膜下積液演變為慢性硬膜下血腫的病例具有以下臨床特點:①發病年齡兩極化，常發生在 10歲以下小兒或 60歲以上老人。這可能與小兒、老人的硬膜下腔較大有關。②常發生在積液量少、保守治療的慢性型病例中。這是因為在少量積液的保守治療過程中，積液可轉變為水瘤，包膜形成后發生包膜出血而導致慢性血腫;而早期手術打斷了積液轉變為水瘤及包膜形成的過程，故外傷性硬膜下積液演變為慢性硬膜下血腫不易發生在手術治療的病例中。③致病方式常為減速損傷。④)合并的顱腦損傷常常很輕微。
(三)治療與預后
從臨床恢復過程來講，多主張早期手術鉆顱引流治療。對于癥狀不明顯的少量慢性硬膜下血腫可在CT動態觀察下保守治療。只要及早正確治療，一般預后良好。